A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e de seus princípios remete a ideais que percorreram a Europa após a Segunda Guerra Mundial: a noção de que o ser humano possui direitos inalienáveis – como a saúde – e que, portanto, devem ser garantidos e defendidos pelo Estado.  No Brasil, essa noção impactou na criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e sua institucionalização na Constituição Federal de 1988.

Dentre todos os desafios ao longo dos 32 anos de existência, em 2020 o SUS precisou enfrentar um ainda maior e inesperado: a chegada de um vírus com histórico de ter sobrecarregado os sistemas de saúde ao redor do mundo e com agilidade e gravidade suficientes para se transformar em uma pandemia. Que tal conferir com a gente quais foram os desafios que a COVID-19 trouxe ao sistema de saúde público brasileiro?

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Para começar, o que é, afinal, a COVID-19?

Em dezembro de 2019, em Wuhan, na China, os hospitais começaram a emitir um alerta sobre uma pneumonia sem causa justificável e, com a agravação dos casos e em maiores quantidades, as pesquisas laboratoriais e de mapeamento passaram a identificar que era um novo vírus e que provavelmente teria origem animal.

Assim, como muitas das doenças que atacam o sistema respiratório, o novo coronavírus possui como principais sintomas “febre, tosse e dificuldade para respirar” – o que, então, pode passar despercebido para a maior parte dos infectados, sendo que alguns deles podem também não apresentar sintomas. A problemática, preocupante em relação às demais infecções, encontra-se na junção de quatro questões:

1. As pessoas podem estar infectadas com sintomas leves ou até mesmo sem manifestação por até 14 dias, o que, em um contexto de intenso fluxo humano transnacional, pode levar a doença para diversas partes da cidade e, ainda pior, para outras regiões do mundo;
2. A COVID-19 é pouco conhecida – e até mesmo desconhecida há poucos meses – e pode ser facilmente transmitida através de contato pessoal com secreções (saliva, espirro, tosse) ou contato físico com gotículas contaminadas (um simples aperto de mão);
3. 15% dos casos podem evoluir para um quadro mais grave, levando à necessidade de leitos de UTI e de ventilação mecânica, inclusive tendo a morte como última consequência;
4. Os hospitais e governos de todo o mundo não estão preparados para uma demanda superior de recursos e em curto espaço de tempo – daí, então, encontra-se a necessidade de “achatar a curva”: tomar os cuidados necessários para evitar o colapso do sistema de saúde, ou seja, evitar que exista um pedido maior de atenção do que aquele que os países conseguem oferecer.

Foi nesse cenário, então, que no dia 11 de março de 2020 a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou estado de preocupação internacional ao classificar a nova doença como uma pandemia – disseminação ao redor de diversas regiões do mundo. Chegando ao Brasil, o novo coronavírus testou, assim como nas outras nações, o sistema de saúde local e mostrou a importância de mantê-lo estruturado para possíveis situações de urgência a nível global.

Você conhece o SUS?

O SUS, Sistema Único de Saúde, é um dos poucos sistemas de saúde no mundo que atende gratuitamente todo e qualquer cidadão. Para isso, o Brasil reconhece na sua Carta Magna que a saúde é um direito do homem, ou seja, algo que é inalienável à vida digna do ser humano e, portanto, dever do Estado em garantir que seja assegurada e de qualidade.

Dessa forma, não foi esperado somente um novo sistema de saúde: foi idealizada uma assistência que fosse estruturada em três princípios: a universalidade, a integralidade e a equidade.

A universalidade refere-se ao fato de que o SUS foi criado com a intenção de que atendesse a todo ser humano, não importando sua nacionalidade, classe social ou patrimônio .

A integralidade diz respeito à assistência médica a todos os níveis, desde o contato primário entre o médico e o paciente até complicações, articulando todos os setores da saúde;

A equidade, por sua vez, refere-se à aplicação de um julgamento justo, tratando “desigualmente os desiguais” (Ministério da Saúde) a fim de atender as necessidades distintas existentes.

Antes da existência do Sistema Único de Saúde, como descrito pela Fiocruz, a assistência médica e hospitalar era assegurada somente àqueles que tinham emprego formal, por meio do Ministério da Previdência e Assistência Social, e, aos demais, restava somente o pronto-socorro, único serviço médico gratuito na época. Caso o SUS não tivesse sido implementado, hoje, em meio à pandemia, os mais de 12 milhões de desempregados e 38 milhões de trabalhadores informais brasileiros não teriam cobertura de saúde.

Ademais, a assistência médica gratuita é a única alternativa de assistência médica à maior parte da população brasileira – 162 milhões de pessoas dependem exclusivamente do SUS – e, mesmo quem possui plano privado de saúde, continua a utilizar os serviços do sistema público – como vacinas, transplantes e até mesmo aferição da qualidade da água.

Ao combinar a universalidade e a integralidade, o SUS atende todo ser humano (sem qualquer discriminação de sexo, raça ou status social) em todos os níveis de que precisarem – na pandemia, por exemplo, fornece desde testes de COVID-19 aos suspeitos até internações nos casos mais graves da doença. Com a equidade, ainda, volta-se a atenção ao que foi previsto pela Constituição de 1988: justiça social – maior investimento onde há maior necessidade -, refletida na construção de hospitais improvisados ao redor do Brasil para tratamento dos doentes.

Segundo uma pesquisa realizada pelo jornal O Estado de S.Paulo, 69% dos entrevistados concordam que as consequências da pandemia seriam piores sem o SUS e 62% relataram que, com a doença e as resoluções do sistema público, passaram a valorizar mais o SUS.

É possível perceber a preocupação, especialmente durante a pandemia, da sociedade brasileira – assim como a dos países que não possuem cobertura universal de saúde – em relação à defesa e incentivo do que é público, já que o país precisa enfrentar uma crise sanitária que não é comportada somente pelo sistema privado, além, é claro, dos elevados gastos com uma assistência particular em meio à chegada de uma nova crise econômica.

Com o avanço da doença no Brasil, o SUS enfrentou desafios que mostraram pequenas lacunas entre o que foi previsto pela Constituição de 1988 e o que foi posto em prática no Brasil, já existentes antes mesmo da pandemia, mas agravadas por ela.

Quais foram os desafios que a nova doença trouxe ao SUS?

Os princípios de um sistema são sua essência, ou seja, os valores que ele pretende manter ao longo do seu funcionamento. Logo, para entender quais foram os desafios que o novo coronavírus impôs ao SUS, é possível analisar separadamente as provocações em cada um dos seus pilares.

O pilar da universalidade

Em um primeiro ímpeto, devido à propagação global da doença, a universalidade do sistema público de saúde foi testada: a humanidade passou a conviver, mais uma vez na história, com discussões xenofóbicas, assim como ressaltado pelo secretário-geral da ONU – António Guterres solicitou à comunidade internacional para unir esforços a fim de pôr fim à nova onda de ódio.

A repulsa ao estrangeiro somada ao número crescente de imigrantes no Brasil, principalmente de venezuelanos (mais de 32.700 solicitaram refúgio até abril de 2018, segundo a Human Rights Watch), testaram a capacidade do Brasil de aplicar a universalidade no sistema público de saúde e oferecer assistência médica de mesma qualidade não só aos cidadãos brasileiros, mas também àqueles que, em condições frágeis, precisam do suporte do país.

Como exposto pelo Alto Comissariado das Nações Unidas para Refugiados (ACNUR), a nova doença reconhece

“(…) que estamos todos conectados: não importa onde vivamos, não importa quem somos. O vírus não conhece religião, etnia, nem fronteiras. Todas as pessoas, especialmente os mais vulneráveis – incluindo refugiados, solicitantes de refúgio e apátridas – devem ter acesso aos serviços de saúde”.

Dessa forma, sem reconhecer fronteiras, o vírus se manifesta em maior gravidade principalmente com aqueles que estão em situações mais vulneráveis e precárias – como são os abrigos para imigrantes – já que possuem poucas condições de higienização, alimentação e informação.

Além do essencial respeito cultural e de origem dos povos, oferecer e garantir o cumprimento da universalidade é do interesse de todos, sobretudo em um momento pandêmico (onde quanto maior o número de pessoas infectadas, mais o risco para toda a população). O objetivo atual é impedir o avanço do vírus, o que pode ser conseguido com atendimento e propagação das informações, como também dos itens básicos de cuidados necessários, àqueles que, por algum motivo, encontram-se no Brasil agora.

Assegurar assistência ao estrangeiro é compreender que, fora do Brasil, também há brasileiros precisando de auxílio. Estes, entretanto, em países como os Estados Unidos, que não possuem cobertura universal, têm 20% e 33% mais de chances de adoecer e morrer devido ao novo coronavírus, seja por medo de serem deportados durante o cadastro hospitalar ou devido aos elevados preços do atendimento médico particular.

O pilar da integralidade

A integralidade também foi testada, afinal, um vírus, que possui como sintomas principais os de uma gripe mas pode evoluir para situações graves, elevou a preocupação da população, que rapidamente recorreu às unidades de pronto atendimento mesmo sem possuir o quadro clínico.

Dessa forma, o atendimento primário (contato inicial entre médico e paciente) foi intensificado, mas não só ele. A situação exigiu uma mobilização de todos os setores da área da saúde em nível nacional para intensificar a pesquisa em busca de soluções, levando testes de infecção em quantidades anteriormente não vistas àqueles que possuem sintomas. Do outro lado da clínica, intensificou-se a busca por leitos de UTI e respiradores mecânicos – a integralidade atende, dentro de seus limites, todos os estágios da enfermidade.

Para além disso, o desafio de implementar um atendimento gratuito de saúde em um país de dimensão territorial tão grande quanto o Brasil – 8.516.000 km² – e com uma população de 209,5 milhões (2018) de pessoas distribuídas de diferentes formas, impôs desafios ao país desde a sua afirmação na Constituição de 1988, intensificando-se durante a pandemia.

Em um primeiro momento, destacou-se a dificuldade de os serviços – desde os preventivos aos atendimentos – chegarem às periferias e zonas rurais do país. Isso colocou em risco famílias sem água tratada e condições de higiene básicas. Soma-se a esta realidade o mapeamento realizado pela Rede Nossa São Paulo, que constatou que 20% da população de São Paulo (SP), 2,3 milhões de pessoas, vivem em regiões periféricas em que não há nenhum leito de unidade de terapia intensiva (UTI) – enquanto as três subprefeituras mais ricas do município concentram apenas 9,3% da população e mais de 60% dos leitos de UTI do SUS.

O SUS também demonstrou falhas na integralidade ao não oferecer a quantidade de testes de COVID-19 aos solicitantes, especialmente nas zonas mais carentes dos municípios, como as periferias, municípios interioranos e rurais e abrigos de migrantes e refugiados. Os dados levantados pela Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SP) ilustram esse ponto. De acordo com eles, os bairros que possuem maior registro de mortes têm poucos casos confirmados de COVID-19 (devido à escassez de testes), enquanto as regiões mais ricas da cidade, com maior acesso aos testes e tratamentos (privados e públicos), acumulam muitos casos confirmados e menos mortes.

O pilar da equidade

Como dissemos, a equidade é pensada a todo momento para alcançar o que liderou a Reforma Sanitária que instaurou o SUS: a justiça social. A conjuntura, entretanto, impõe obstáculos para a sua realização eficaz, de forma que, em poucos dias, a necessidade do país pode mudar, exigindo mudanças estratégicas do sistema de saúde.

Atualmente, o Ministério da Saúde recolhe esforços para duas problemáticas centrais do país: as capitais do sudeste, como São Paulo e Rio de Janeiro, com casos elevados e crescentes da nova doença, e estados das regiões norte e nordeste, que não possuem nenhum ou quantidade abaixo do necessário de leitos de UTI por 100 mil usuários, segundo estudo publicado pelo Cebes (Centro Brasileiro de Estudo de Saúde).

Dessa forma, em meio ao caos global, o SUS enfrenta a grande dificuldade de conseguir mobilizar os recursos necessários para exercer a equidade, já que o país, assim como o mundo, está precisando de esforços conjuntos. Mesmo assim, dentro das limitações impostas, pequenos reflexos de uma política de justiça social podem ser encontrados ao priorizar casos urgentes e ao descentralizar o sistema público de saúde, fazendo com que a assistência médica saia dos grandes polos brasileiros e chegue a pelo menos uma parcela da população mais vulnerável.

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A priorização de casos graves de COVID-19, assim como ressaltado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consiste em adiar consultas, exames terapias e cirurgias que não sejam urgentes a fim de evitar a aglomeração, novos infectados e, então, poder disponibilizar maior atenção dos profissionais de saúde à demanda atual: o combate ao novo coronavírus.

A descentralização é uma resposta ao problema que nasceu junto ao ideal de oferecer saúde pública a todos: o SUS não teve o investimento necessário, desde a sua criação, para oferecer à população o que foi idealizado, tornando-se ainda mais aparente durante a pandemia.

Reconhecendo a necessidade de dedicar mais leitos, os estados e municípios passaram a investir na criação de hospitais de campanha, onde havia grande número de casos para poucas unidades de saúde – o hospital do Complexo do Anhembi tem capacidade de 1.800 leitos, complementando o serviço que já estava sendo realizado pelas unidades públicas de saúde.

Dentre as razões de não aplicação completa pelo SUS do que é previsto na Carta Magna estão a dimensão territorial e a distribuição da população, que desafiam o governo federal a estender esforços públicos a regiões com características específicas sociais e culturais e, além disso, necessidades diferentes de saúde. Como exemplo, pode-se citar o norte do país, que apresenta surtos de doenças que já não eram mais encontrados no país, como o sarampo.

Conclusão

O funcionamento correto dos três pilares do SUS (universalidade, equidade e integralidade) é a base para o desempenho do Sistema Único de Saúde nos moldes que ele foi proposto.

Como os três pilares estão intimamente relacionados, a performance de um afeta os outros. Por exemplo, a má performance da equidade – ou seja, do investimento onde há maior carência – afeta a integralidade, não oferecendo a assistência médica necessária em todos os níveis. Isso, por sua vez, implica no não alcance da universalidade: o sistema público de saúde brasileiro não chega da mesma forma a todos que estão no território.

Mesmo com todas as limitações, a percepção que tem ganhado força durante a pandemia é a de que o Brasil enfrentaria dificuldades ainda maiores no combate ao novo coronavírus se não possuísse um sistema de cobertura gratuita, universal, integral e equitativa.

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Publicado em 20 de julho de 2020.

Alice Vermelho

Estudante de Relações Internacionais na Universidade Federal do Rio de Janeiro e redatora voluntária no Politize!, acredita no direito do ser humano ao conhecimento e educação e, então, espera poder levar o acesso ao saber de qualidade a parcelas mais vulneráveis da população – “conhecimento só é válido quando compartilhado”.

 

 

REFERÊNCIAS

Painel Coronavírus Brasil

Ministério da Saúde: princípios do SUS

FioCruz: a importância de um Sistema de Saúde Universal

Estadão: com a pandemia, SUS ganha força entre paulistanos

Estadão: secretário da ONU alerta contra ódio e xenofobia

Human Rights Watch: o êxodo venezuelano

Acnur: acesso aos serviços de saúde é essencial para conter COVID

Estadão: vírus avança mais fácil em mundo de migrantes

Brasil de Fato: mapeamento da distribuição de UTIs em SP

Estadão: periferia concentra mortes por suspeitas de coronavírus em SP

CEBES: mapeamento de leitos de UTI, respiradores e ocupação hospitalar

Agência Nacional de Saúde Suplementar: ANS adota medidas para que operadoras priorizem combate à COVD-19

Prefeitura de SP : sobre hospitais de campanha