A história da saúde pública no Brasil e a evolução do direito à saúde

Foto: ASCOM / Secretaria de Saúde

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Você tem ideia de como era o sistema de saúde pública antes do SUS? Ou antes de existirem os planos de saúde? Hoje, dos 200 milhões de habitantes no Brasil, ¾ são diretamente dependentes do sistema público de saúde – o outro quarto, isto é, os outros 51 milhões usam a chamada saúde suplementar. O SUS veio da evolução de um direito chamado direito à saúde, que há pouco tempo foi definitivamente estabelecido no Brasil. Vamos entender como foi a história da saúde pública e como chegamos onde estamos?

Linha do tempo: a história da saúde pública no Brasil

Com 518 anos de história brasileira – contados a partir da vinda dos portugueses –, as políticas de saúde sofreram diversas mudanças. Quais foram os momentos decisivos com relação à saúde no Brasil? Quando o Estado passou a agir? E, enquanto não agia, quais eram os responsáveis pelos cuidados médicos da população? Entenda a linha do tempo da saúde pública no Brasil:

Colonização e Império: pouco – ou nada – feito em relação à saúde pública no Brasil

Como se sabe, antes da chegada de europeus em território brasileiro, os povos indígenas já o habitavam há centenas de anos. Os povos indígenas já tinham enfermidades, mas com a colonização portuguesa tudo piorou, principalmente pela conhecida expressão usada em aulas sobre a história do Brasil: as “doenças de branco”. Doenças comuns na Europa, que não existiam no Brasil, acabaram sendo trazidas. O ponto de atenção é de que os indígenas não tinham imunidade para elas e a consequência foi a morte de milhares deles.

Durante os 389 anos de duração da Colônia e do Império, pouco ou nada foi feito com relação à saúde. Não havia políticas públicas estruturadas, muito menos a construção de centros de atendimento à população. Além disso, o acesso a tratamentos e cuidados médicos dependia da classe social: pessoas pobres e escravos viviam em condições duras e poucos sobreviviam às doenças que tinham. As pessoas nobres e colonos brancos, que tivessem terras e posses, tinham maior facilidade de acesso a médicos e remédios da época. Portanto, suas chances de sobrevivência eram maiores.

Com a chegada da Família Real portuguesa ao Brasil, em 1808, e a sua vontade em desenvolver o Brasil para que se aproximasse da realidade vivida em Portugal, uma das primeiras medidas foi a fundação de cursos universitários. Foram criados cursos de Medicina, Cirurgia e Química, sendo os pioneiros: a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro e o Colégio Médico-Cirúrgico no Real Hospital Militar de Salvador. Assim, aos poucos, os médicos estrangeiros foram substituídos por médicos brasileiros, ou formados no Brasil.

Idoso atendido em hospital.

Foto: Pexels

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Caridade, filantropia e saúde: o papel das Santas Casas de Misericórdia

A ligação entre entidades religiosas e tratamentos de saúde é bastante forte e existe desde a colonização do Brasil. Movimentos da Igreja Católica, da Igreja Protestante, da Igreja Evangélica, da Comunidade Espírita, entre outras, chegam a ter 2.100 estabelecimentos de saúde espalhados por todo o território brasileiro, de acordo com a Confederação de Santas Casas de Misericórdia (CMB).

As Santas Casas de Misericórdia são uma dessas entidades que se destinaram a prestar assistência médica às pessoas. As santas casas foram, durante décadas, a única opção de acolhimento e tratamento de saúde para quem não tinha dinheiro. Elas eram fundadas pelos religiosos e, num primeiro momento, conectadas com a ideia de caridade – entre o século XVIII e o ano de 1837.

Sobre seu financiamento, a CMB explica: “desde sua origem, até o início das relações com os governos (especialmente na década de 1960), as Santas Casas foram criadas e mantidas pelas doações das comunidades, vivendo períodos áureos, em que construíram seus patrimônios, sendo boa parte destes tombados como patrimônio histórico.”

Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

Foto: Carlos Luis M C da Cruz / Wiki Commons

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De acordo com a Confederação das Santas Casas de Misericórdia do Brasil, o surgimento das primeiras santas casas coincidiu já com o “descobrimento” do Brasil. Elas foram criadas antes mesmo de o país se organizar juridicamente e determinar as funções do Estado – a organização jurídica brasileira ocorreu, de fato, com a Constituição Imperial de 1824.

Antes da Constituição de 1824, algumas das santas casas no Brasil eram: as Santas Casas de Santos (1543), Salvador (1549), Rio de Janeiro (1567), Vitória (1818), São Paulo (1599), João Pessoa (1602), Belém (1619), entre diversas outras.

De 1838 a 1940, as santas casas mudaram seu propósito e começaram a agir por meio da filantropia, que é, de acordo com a CMB, uma forma de “tornar a ajuda útil àqueles que dela necessitam”. Mais importante do que bens, a filantropia seria a orientação das pessoas e a preocupação com o seu bem-estar futuro.

Independência ou morte? Mudanças nas políticas de saúde durante o Império

Em 1822, D. Pedro I declara a independência brasileira com relação a Portugal bradando: “Independência ou morte!”. Relacionando o bordão com a saúde pública, pode-se dizer que houve avanços durante o período imperial – de acordo com o Dr. Dráuzio Varella, pouco eficazes.

Além de transformar escolas em faculdades, D. Pedro II criou órgãos para vistoriar a higiene pública principalmente na nova capital brasileira, o Rio de Janeiro. A cidade, além de sofrer diversas mudanças urbanas, como calçamento de ruas e iluminação pública, também visava a higienizar o centro urbano – de maneira sanitária e social. Social, pois expulsava do centro da cidade os casebres e as pessoas de classe social mais inferior, proliferando então o desenvolvimento de favelas nas áreas periféricas.

A higienização sanitária deveria ocorrer por conta das recorrentes endemias de febre amarela, peste bubônica, malária e varíola, doenças associadas à falta de saneamento básico e de higiene. Os esgotos, na época, corriam a céu aberto e o lixo era depositado em valas. Assim, o alvo da campanha pela saúde pública nesse princípio de século XIX foi estruturar o saneamento básico.

Saúde pública na República: as vacinas e os sanitaristas

Com a declaração do fim da escravidão em 1888, o país ficou dependente de mão de obra imigrante para continuar no cultivo de insumos que eram a base da economia brasileira, principalmente o café. Entre 1900 e 1920, o Brasil ainda era refém dos problemas sanitários e das epidemias. Portanto, para a recepção dos imigrantes europeus, houve diversas reformas urbanas e sanitárias nas grandes cidades, como o Rio de Janeiro, em que houve atenção especial às suas áreas portuárias. Para o governo, o crescimento do país dependia de uma população saudável e com capacidade produtiva, portanto era de seu interesse que sua saúde estivesse em bom estado.

Os sanitaristas comandaram esse período com campanhas de saúde, sendo um dos destaques o médico Oswaldo Cruz, que enfrentou revoltas populares na defesa da vacina obrigatória contra a varíola – na época, a população revoltou-se com a medida, pois não foram explicados os objetivos da campanha e do que se tratavam as vacinas. As ações dos sanitaristas chegaram até o Sertão Nordestino, divulgando a importância dos cuidados com a saúde no meio rural. Lá, porém, as pessoas eram muito pobres e continuavam em moradias precárias, vitimadas por doenças mesmo com a disseminação de vacinas.

Ainda nos anos de 1920, foram criadas as CAPS: Caixas de Aposentadoria e Pensão. Os trabalhadores as criaram para garantir proteção na velhice e na doença. Posteriormente e devido à pressão popular, Getúlio Vargas ampliou as CAPS para outras categorias profissionais, tornando-se o IAPS: Instituto de Aposentadorias e Pensões.

Médicos sanistaristas em Manguinhos, vendo-se Artur Neiva (primeiro sentado à direita). Rio de Janeiro – RJ.

Foto: CPDOC/NA – foto 001

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Período Getulista: o começo da organização das leis

Com a presidência de Getúlio Vargas, houve reformulações no sistema a fim de criar uma atuação mais centralizada, inclusive quanto à saúde pública. O foco de seu governo foi o tratamento de epidemias e endemias, sem muitos avanços, pois os recursos destinados à saúde eram desviados a outros setores – de acordo com o Dr. Dráuzio Varella, parte dos recursos dos IAPS ia para o financiamento da industrialização.

A Constituição de 1934, promulgada durante o governo Vargas, concedia novos direitos aos trabalhadores, como assistência médica e “licença-gestante”. Além disso, a Consolidação das Leis Trabalhistas de 1943, a CLT, determina aos trabalhadores de carteira assinada, além do salário mínimo, também benefícios à saúde.

Anos 50 e a 3ª Conferência Nacional da Saúde

Em 1953, foi criado o Ministério da Saúde. Foi a primeira vez em que houve um ministério dedicado exclusivamente à criação de políticas de saúde, com foco principalmente no atendimento em zonas rurais, já que nas cidades a saúde era privilégio de quem tinha carteira assinada.

As Conferências Nacionais de Saúde tiveram um papel muito importante na consolidação do entendimento da importância da saúde pública no Brasil – mais adiante, você entenderá por quê. A 3ª Conferência Nacional de Saúde ocorreu no final de 1963 e apresentou diversos estudos sobre a criação de um sistema de saúde. De acordo com o doutor em saúde pública Gilson Carvalho, houve duas bandeiras principais nessa conferência:

  1. A criação de um sistema de saúde para todos, o direito à saúde deveria ser universal;
  2. A organização de um sistema descentralizado, visando ao protagonismo do município. Além disso, afirma que a ditadura militar, iniciada em março de 1964, sepultou a proposta poucos meses depois.

A saúde pública durante a ditadura militar (1964-1985)

A saúde sofreu com o corte de verbas durante o período de regime militar e doenças como dengue, meningite e malária se intensificaram. Houve aumento das epidemias e da mortalidade infantil, até que o governo buscou fazer algo. Uma das medidas foi a criação do INPS, que foi a união de todos os órgãos previdenciários que funcionavam desde 1930, a fim de melhorar o atendimento médico.

Passou-se a enxergar a atenção primária de pacientes cada vez mais como responsabilidade dos municípios; os casos mais complexos eram responsabilidade dos governos estadual e federal. De acordo com o Dr. Gilson Carvalho, houve

“projetos privatizantes como o do Vale Consulta e para as regiões mais pobres uma reedição da Fundação Sesp denominado Programa de Interiorização de Ações e Serviços de Saúde (Piass). O Piass não se implantou por falta de vontade política dos governos à época. Tinha mais virtudes que defeitos. Faltou interesse público para levá-lo à frente.”

Durante os anos de 1970, mesmo no auge do milagre econômico, as verbas para saúde eram baixas: 1% do orçamento geral da União. Ao fim da década, as prefeituras das cidades que mais cresciam começaram a se organizar para receber e conceder aos migrantes algum tipo de atendimento na área da saúde. Começou-se a estruturar políticas públicas que envolveram as Secretarias Municipais de Saúde, que depois se estenderam aos estados e a ministérios, como os Ministérios da Previdência Social e da Saúde.

Carlos Chagas examina a menina Rita, um dos casos descritos da doença de Chagas. Ao fundo aparece o vagão que servia de dormitório ao cientista, em Lassance (imagem provavelmente de 1909 – Acervo COC)

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Anos 80 e o princípio da saúde pública como direito

O Movimento Sanitarista e a 8ª Conferência Nacional de Saúde

O movimento sanitarista foi de importância ímpar ao entendimento de saúde pública, do conceito de saúde e também da evolução do direito à saúde no Brasil. A reforma sanitária se refere às ideias de uma série de mudanças e transformações necessárias à saúde. Sua composição era de técnicos da saúde – médicos, enfermeiros, biomédicos… – e intelectuais, partidos políticos, diferentes correntes e tendências e movimentos sociais diversos. Ao fim da década de 1970, o movimento adquiriu certa maturidade em função de uma série de estudos acadêmicos e práticos realizados, principalmente, nas faculdades de Medicina. Nas universidades, o entendimento de medicina se tornava cada mais social, pensando a saúde como uma série de fatores que vão além do bem-estar do corpo humano.

De acordo com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), alguns dos atores do movimento sanitarista foram os médicos residentes, “que na época trabalhavam sem carteira assinada e com uma carga horária excessiva”, por exemplo. Outras movimentações da Reforma Sanitária foram as primeiras greves realizadas depois de 1968 e os sindicatos médicos, que também estavam em fase de transformação.

“Esse movimento entra também nos conselhos regionais, no Conselho Nacional de Medicina e na Associação Médica Brasileira – as entidades médicas começam a ser renovadas. A criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), em 1976, também é importante na luta pela reforma sanitária. A entidade surge com o propósito de lutar pela democracia, de ser um espaço de divulgação do movimento sanitário, e reúne pessoas que já pensavam dessa forma e realizavam projetos inovadores”, de acordo com a Fiocruz.

Foto: ABRASCO

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Enquanto a ditadura militar existia, o movimento sanitarista foi “testando” uma série de hipóteses a respeito do seu entendimento de saúde. Na Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp) da Fundação Oswaldo Cruz são colocados em prática diversos projetos “e pessoas que faziam política em todo Brasil foram treinadas”. Os projetos envolviam:

  • saúde comunitária;
  • clínica de família;
  • pesquisas comunitárias.

Ao fim da ditadura, as propostas da Reforma Sanitária foram reunidas num documento chamado Saúde e Democracia, enviado para aprovação do Legislativo. Uma das conquistas foi a realização da 8ª Conferência Nacional da Saúde em 1986. Pela primeira vez na história, foi possível a participação da sociedade civil organizada no processo de construção do que seria o novo modelo de saúde pública brasileiro.

Essa conferência foi tão importante pois desde o seu tema – “saúde como direito de todos e dever do Estado” – teve como resultado uma série de documentos que basicamente esboçaram o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS). A conferência ampliou os conceitos de saúde pública no Brasil, propôs mudanças baseadas no direito universal à saúde com melhores condições de vida, além de fazer menção à saúde preventiva, à descentralização dos serviços e à participação da população nas decisões. O relatório da conferência teve suas principais resoluções incorporadas à Constituição Federal de 1988.

A Constituição de 1988 e a criação do SUS: o direito à saúde como dever do Estado

A Constituição Federal de 1988 foi o primeiro documento a colocar o direito à saúde definitivamente no ordenamento jurídico brasileiro. A saúde passa a ser um direito do cidadão e um dever do Estado – essa última posição é problematizada pelo Dr. Dráuzio Varella por, na sua concepção, retirar a responsabilidade do cidadão sobre o cuidado da própria saúde. A Constituição ainda determina que o sistema de saúde pública deve ser gratuito, de qualidade e universal, isto é, acessível a todos os brasileiros e/ou residentes no Brasil.

O Sistema Único de Saúde foi regulado posteriormente pela lei 8.080 de 1990, em que estão distribuídas todas as suas atribuições e funções como um sistema público e pela lei 8.142, também de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade, gestão e financiamento do SUS. Você poderá ler sobre o SUS em diversos outros textos na nossa trilha sobre saúde pública.

Leia sobre o SUS e os seus princípios neste conteúdo! Sobre os programas do SUS, você pode acessar este conteúdo também.

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Publicado em 23 de abril de 2018.

Carla Mereles

Estudante de Jornalismo na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), curadora do TEDxBlumenau e assessora de conteúdo do Politize!.